Terapia Cognitivo Comportamentale

Ad oggi gli approcci CBT sono quelli maggiormente citati tra i trattamenti evidence-based e in Inghilterra il National Institute for Clinical Exellence (NICE) raccomanda la CBT più spesso di tutti gli altri interventi per il trattamento di numerosi disturbi psicopatologici*. All’interno della CBT si collocano vari approcci, che vengono distinti in approcci di prima generazione, seconda generazione e terza generazione. La prima forma di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è la Terapia Razionale Emotiva Comportamentale (REBT) ideata da Ellis (1989), ma farò riferimento a questo approccio in luogo della CBT nella sua versione classica. Il termine “razionale” può essere fuorviante poiché ciò che mira a fare questo modello di psicoterapia è “mettere la mente al servizio del cuore” (Di Pietro, 2014b), ovvero la ragione al servizio delle emozioni, attraverso un approccio che parte dal presupposto che le emozioni non sono determinate da ciò che accade all’individuo, ma dalla rappresentazione mentale che egli stesso ha dell’evento. Non sarebbero, infatti, gli eventi di per sé a creare sofferenza emotiva, quanto il significato che attribuiamo ad essi. Questo approccio è in linea con le teorie dello stress che vedono nello stressor un fattore di per sé neutro ma che, a seconda di come viene valutato e interpretato cognitivamente dall’individuo, può anche determinare gravi problematiche. Per fare un esempio, se un bambino mostra problematiche emotive (ad esempio ansia) in seguito a una serie di voti bassi, non sarebbe il fallimento nei compiti a generare nel soggetto tali problematiche, quanto il significato che l’alunno dà all’evento “fallimento”. In tal senso il manuale di Dweck (2000) è molto utile per comprendere come le teorie dell’intelligenza dell’alunno possono concorrere nelle sue valutazioni nei confronti di un fallimento scolastico. Epitteto quando disse: “L’uomo non è disturbato dagli eventi, ma dalla visione che ha di loro” aveva già intuito quale fosse la causa di molte patologie psichiche; la REBT, partendo da questa intuizione, mira a prevenire e a curare tali patologie attraverso la promozione di una visione razionale e funzionale degli eventi.

Perché utilizzare la REBT?

Ellis, il padre della REBT, è sempre stato molto interessato alla ricerca clinica e al tema dell’efficacia delle psicoterapie e questo suo interesse è riscontrabile in quella che può essere considerata una caratteristica distintiva della REBT, ovvero l’enfasi sull’efficacia della sua pratica clinica.

In un suo articolo (1980), Ellis specificò alcune caratteristiche che a suo parere fanno della REBT una terapia efficace (Dryden, 2009).

Vediamole di seguito (Di Pietro, 1992):

Brevità: la REBT fa parte delle terapie a breve termine e questo implica la necessità di aiutare i pazienti nel minor tempo possibile. Gli homework sono un elemento fondamentale nella REBT, in quanto consentono di estendere il lavoro terapeutico anche al di fuori del contesto prettamente clinico e di massimizzare le competenze acquisite in terapia. Sempre a questo proposito, la REBT ricorre spesso anche a strategie di auto-aiuto per salvaguardare il tempo dei terapeuti e i soldi dei pazienti.
Centralità della profondità: l’aspetto centrale della REBT è l’intervento sulle credenze irrazionali che sono ritenute la causa principale della sofferenza psicologica dell’individuo; alla luce di ciò il terapeuta aiuta il paziente ad indagare le credenze irrazionali radicate.
Pervasività e generalizzazione: a tal proposito è molto importante l’utilizzo degli homework, in quanto massimizzano le competenze acquisite in terapia, le generalizzano ad altri ambiti di vita del paziente e lo rendono indipendente dal terapeuta.
Approfondimento: la REBT utilizza in modo approfondito un’ampia gamma di tecniche cognitive, emotive e comportamentali.
Mantenimento dei progressi fatti in terapia: la REBT sostiene che una volta fatti dei progressi in terapia, i pazienti devono lavorare sodo per mantenerli. L’ostacolo maggiore all’efficacia della psicoterapia è costituito dalla bassa tolleranza alla frustrazione, che spesso conduce i pazienti ad arrendersi di fronte alle prime difficoltà in terapia. Per evitare che ciò accada, la REBT aiuta i pazienti ad esserne consapevoli e a sviluppare una maggiore tolleranza alla frustrazione.
Promozione della prevenzione: una psicoterapia efficace non dovrebbe limitarsi a migliorare i problemi emotivi dei pazienti, ma intervenire anche a scopo preventivo. A questo scopo, la REBT insegna ai pazienti ad identificare le loro vulnerabilità e le credenze irrazionali che le sostengono, a sfidarle e cambiarle. D’altro canto, la REBT mira a promuovere nei pazienti modi razionali di pensare e a metterli alla prova, così da rinforzare le credenze razionali che stanno sviluppando. Sul modello della REBT è stato messo a punto un modello specifico di educazione alla razionalità ovvero l’Educazione Razionale Emotiva (ERE).

Assunti teorici della CBT

Gli aspetti che determinano il funzionamento psicologico degli esseri umani son tre: i pensieri, le emozioni e i comportamenti. Questi tre aspetti sono fortemente interconnessi. Le tecniche comportamentali si concentrano sul comportamento disfunzionale; quelle cognitive mirano a modificare il contenuto dei pensieri disadattavi; mentre sono poche le tecniche che mirano direttamente ad intervenire sulle emozioni disfunzionali, in quanto esse sono difficili da identificare in modo preciso e, peraltro, sono modificabili attraverso il comportamento e il pensiero. In questo sistema che comprende pensieri, emozioni e comportamenti ogni componente influenza le altre. La CBT utilizza, come dice il nome, sia tecniche cognitive, sia comportamentali e si concentra, in modo specifico, sul rapporto tra pensieri ed emozioni.

In generale i principi fondamentali a cui si ispira la pratica CBT, possono essere così riassunti:

L’individuo reagisce principalmente alla rappresentazione cognitiva degli eventi più che agli eventi in sé;
Le emozioni disfunzionali sono influenzate prevalentemente da convinzioni irrazionali ed è possibile identificare e codificare le principali modalità di pensiero irrazionale;
Le emozioni hanno un valore legato alla sopravvivenza della specie;
Per superare emozioni e comportamenti disfunzionali è possibile ricorrere a modalità di pensiero razionali;
I metodi cognitivi vanno integrati costruttivamente con metodi comportamentali;
Il pensiero irrazionale è una delle cause principali della sofferenza emotiva;
L’eziologia dei pensieri irrazionali è riconducibile a fattori genetici ed ambientali;
È importante soffermarsi sulle cause prossimali delle emozioni e del comportamento piuttosto che sulle influenze storiche;
Le credenze irrazionali possono essere modificate anche se il cambiamento non è semplice (Di Giuseppe et al., 2014; Di Pietro, 2013)

Finalità della REBT

La REBT si pone due obiettivi principali con i pazienti, ovvero:

La riduzione della sofferenza nel paziente;
La promozione di una condizione di benessere e felicità

Questi due macro-obiettivi ne comprendono altri più specifici:

Perseguimento dei propri interessi;
Interesse per la società;
Scelte in prima persona;
Tolleranza;
Flessibilità;
Accettazione dell’incertezza;
Impegni;
Accettazione di sè stessi;
Assunzione di rischi;
Aspettative realistiche;
Alta tolleranza alla frustrazione;
Responsabilità personale (Di Giuseppe et al., 2014; Di Pietro, 2013).

Nel tentativo di raggiungere questi obiettivi, la REBT non si propone di eliminare i pensieri negativi in generale, ma di promuovere nel paziente la presenza di quelli funzionali a scapito di quelli disfunzionali, attraverso l’utilizzo del suo strumento principale: l’ABC. Come affermava Ellis (1980), “Madre Natura si preoccupa per la nostra sopravvivenza non per la qualità emotiva della nostra vita”. Quest’ultimo aspetto è infatti indiscutibilmente sotto la nostra responsabilità e la REBT ci viene in aiuto.

Il terapeuta aiuta il paziente a raggiungere questi obiettivi in tre modi, che corrispondono anche alle tre fasi principali dell’intervento terapeutico basato sulla REBT:

Aiutando i pazienti a scoprire i loro pensieri irrazionali;
Aiutando i pazienti a distinguere tra i loro pensieri irrazionali e i pensieri alternativi razionali;
Mettendo in discussione i pensieri irrazionali dei pazienti.

Emozioni negative dannose (END) ed emozioni negative utili (ENU)

Detto ciò dovrebbe essere chiaro che la soluzione delle problematiche, nell’ottica REBT, non coincide con la negazione delle emozioni. Queste ultime vengono distinte in positive e negative ed entrambe possono essere sia funzionali sia dannose (esempio).

Per quanto riguarda le emozioni negative, non tutte sono indesiderabili in quanto molte di esse sono funzionali all’adattamento poiché ci comunicano che abbiamo un problema che richiede la nostra attenzione. Al contrario, le emozioni negative disfunzionali sono quelle che offuscano la capacità del paziente di raggiungere i suoi scopi, di reagire ai problemi e di affrontare le avversità e spesso portano a comportamenti controproducenti.

Non è sempre facile distinguere tra reazioni emotive funzionali e dannose, ma in linea di massima:

Dal punto di vista fenomenologico, le emozioni funzionali, per quanto intense e negative, tendono a non essere vissute interiormente come “strazianti”;
Dal punto di vista fisiologico, una risposta emotiva dannosa è accompagnata da un’intensa e prolungata attivazione del sistema nervoso autonomo;
Dal punto di vista comportamentale, le emozioni dannose sfociano in comportamenti controproducenti;
Dal punto di vista cognitivo, le emozioni dannose si distinguono per essere accompagnate da pensieri irrazionali (Dryden, 2009).

Per quanto concerne invece le emozioni positive, viene raramente citata in letteratura la differenza tra emozioni positive funzionali (EPF) e emozioni positive dannose (EPD); tuttavia la REBT si è occupata anche di queste. Come è vero che non tutte le emozioni negative sono dannose, anche le emozioni positive non sono tutte funzionali. Esistono infatti anche alcuni pensieri positivi che non sono utili al benessere dell’individuo, come ad esempio nel caso del pensiero maniacale. Anche le EPD, allo stesso modo delle END, derivano da credenze irrazionali, mentre le EPF da credenze razionali (Dryden, 2009).

*LINEE-GUIDA DELL’AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA) PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI PSICHIATRICI

Nella tabella di seguito sono indicati i singoli disturbi per i quali l’APA consiglia l’impiego della Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale (CBT), con relativo livello di raccomandazione. In particolare, vengono distinti tre livelli:

– [I] trattamento raccomandato con solida fiducia clinica;

– [II] trattamento raccomandato con moderata fiducia clinica;

– [III] trattamento che può essere raccomandato sulla base delle circostanze individuali.

Fonte